LE FUNZIONI ESECUTIVE

Il termine funzioni esecutive si riferisce a una costellazione di capacità cognitive che abilitano e guidano un comportamento adattivo e orientato agli obiettivi. Queste includono la capacità di generare pensiero e pensare in modo flessibile, di aggiornare e manipolare mentalmente le informazioni, di inibire ciò che è irrilevante per gli obiettivi prefissati, di auto-controllarsi e di pianificare e regolare il comportamento in modo appropriato al contesto attuale. Le funzioni esecutive sono quindi fondamentali per la capacità di adattarsi a un mondo in continua evoluzione; i deficit nel funzionamento esecutivo portano quindi a un deterioramento delle attività della vita quotidiana ad una pianificazione inefficiente ed alla disorganizzazione. Le capacità esecutive evolvono durante l'infanzia e l'adolescenza, parallelamente alla mielinizzazione e alla sinaptogenesi dei lobi frontali e poi diminuiscono con l'età in relazione alla perdita delle funzioni del prefrontale. I compiti che richiedono la funzione esecutiva attivano reti neurali distribuite che coinvolgono in modo prominente la corteccia prefrontale, ma includono anche la corteccia parietale, i gangli della base, il talamo ed il cervelletto. Le FE sono vulnerabili a un'ampia gamma di processi neurologici, psichiatrici e psicologici comprese molte condizioni reversibili o curabili. La familiarità con i componenti delle funzioni esecutive, la neuroanatomia sottostante e la diagnosi differenziale possono aiutare a guidare lo psicologo verso una diagnosi accurata e un piano di trattamento ottimale. Le funzioni esecutive sono vulnerabili alle lesioni della sostanza bianca e alle perturbazioni nei sistemi dei neurotrasmettitori colinergici, noradrenergici, serotoninergici e dopaminergici, di conseguenza, le funzioni esecutive sono sensibili a un'ampia gamma di neuro-trasmettitori e condizioni psichiatriche. I disturbi delle funzioni esecutive sono pervasivi nella pratica clinica ed è fondamentale che i neuropsicologi (e psicologi, neuropsichiatri, psichiatri, neurologi) siano abili nella loro valutazione e trattamento. Dalla descrizione iniziale di un esecutivo centrale di Baddeley e Hitch nel 1974, si è aperto un dibattito considerevole sul fatto che la funzione esecutiva possa essere spiegata da un singolo meccanismo o se le capacità esecutive siano guidate da processi distinti, sebbene correlati. Da una prospettiva clinica, è utile suddividere le funzioni esecutive in componenti specifiche che possono essere influenzate in modo differenziato nei singoli pazienti. Le componenti delle funzioni esecutive agiscono di concerto per consentire la pianificazione e l'organizzazione, che sono costrutti cognitivi di ordine superiore che consentono a un individuo di identificare, dare priorità e sequenziare correttamente i singoli passaggi necessari per raggiungere un obiettivo in modo efficiente e adattarsi secondo necessità ai cambiamenti. Qui enfatizziamo quattro componenti che forniscono contributi clinici distinti: memoria di lavoro, inibizione delle risposte, spostamento del set mentale e fluidità.

Memoria di lavoro

La memoria di lavoro è un sistema a capacità limitata che ci consente di elaborare, archiviare e manipolare temporaneamente le informazioni in consapevolezza cosciente. I pazienti con deficit della memoria di lavoro possono riferire distrazione e difficoltà a focalizzare l'attenzione. La memoria di lavoro intatta è fondamentale per attività di livello superiore come la pianificazione e il processo decisionale in quanto ci consente di tenere attivamente traccia di tutte le informazioni necessarie. 

Inibizione

L'inibizione è la capacità di trattenere una risposta predominante, automatica o appresa in precedenza che può essere inappropriata o irrilevante nel contesto attuale. Alcuni stimoli vengono caricati per stimolare una risposta comportamentale automatica a causa della familiarità o della ricompensa immediata, tuttavia, il comportamento adattivo può richiedere l'inibizione della risposta prepotente (cioè automatica o abituale) per raggiungere l'obiettivo attuale. Il fallimento dell'inibizione cognitiva dovrebbe essere distinto dalla disinibizione comportamentale, che, sebbene correlata, suggerisce un'anatomia distinta e una diagnosi differenziale. I pazienti che sono cognitivamente disinibiti hanno difficoltà a ignorare attivamente stimoli irrilevanti o addirittura penalizzanti. Possono apparire facilmente distratti, legati agli stimoli e impulsivi. Nei casi avanzati, i pazienti mostrano un comportamento di utilizzo (raccogliere e usare oggetti che osservano senza uno scopo chiaro), ecolalia (ripetizione involontaria di ciò che si sente) o ripetizioni di azioni altrui, imitandole.

Spostamento del set mentale

Il set-shifting riflette la capacità di modificare l'attenzione e il comportamento in risposta alle mutevoli circostanze e richieste. Lo shifting si basa intrinsecamente anche sulla memoria di lavoro (al fine di tenere a mente gli obiettivi attuali) e sull'inibizione della risposta (al fine di ignorare un obiettivo o un centro di attenzione precedentemente rilevante), illustrando l'interdipendenza delle diverse componenti della funzione esecutiva. I pazienti con deficit nel set-shifting possono segnalare difficoltà con il multitasking e apparire rigidi nel loro pensiero. Alla valutazione clinica, possono mostrare pensieri o comportamenti perseveranti. L'attività di sequenziamento manuale di Luria, in cui ai pazienti viene chiesto di alternare sequenzialmente tre posizioni delle mani (pugno chiuso, dita estese parallelamente al suolo e dita estese perpendicolari al suolo), è un utile test dello shifting. I compiti di trail-making sono spesso impiegati nei test neuropsicologici. Ai pazienti può essere chiesto di tracciare linee alternate che collegano numeri e giorni della settimana in ordine crescente il più rapidamente e accuratamente possibile. Vengono registrati quindi il ​​numero di righe corrette, il tempo di completamento e il numero di errori di spostamento. Le prestazioni nelle prove di spostamento vengono spesso confrontate con le prove di sequenziamento senza una componente di spostamento (ad esempio, collegare solo i numeri).

Fluidità

La fluidità rappresenta la capacità di massimizzare la produzione di informazioni verbali o visive in un periodo di tempo specifico, evitando di ripetere le risposte. I tre tipi più comuni di attività di fluidità sono categoria, lettera e design. Per la fluidità di categoria (nota anche come fluidità semantica), ai soggetti viene chiesto di generare quante più parole possibili da una categoria specifica (ad esempio, animali o generi alimentari). Per la fluidità delle lettere (indicata anche come fluidità fonemica), ai soggetti viene chiesto di generare quante più parole possibili che iniziano con una lettera specifica, escludendo nomi di persone e luoghi o varianti grammaticali di risposte precedenti. Per la fluidità del design, ai soggetti viene chiesto di generare il maggior numero di progetti possibile applicando un insieme fisso di regole (ad esempio, utilizzando quattro linee per collegare i punti). Clinicamente, i deficit su queste misurazioni possono essere correlati a deficit di recupero delle parole "alla punta della lingua" (in assenza di una vera e propria anomia), inerzia e/o disorganizzazione.

Neuroanatonomia

Il concetto di funzione esecutiva è nato per la prima volta da deficit osservati in pazienti con lesioni del lobo frontale. Con l'avvento del neuroimaging funzionale, è diventato chiaro che il funzionamento esecutivo si basa su reti neurali distribuite che comprendono la corteccia prefrontale, ma coinvolgono anche la corteccia parietale, i gangli della base, il talamo e il cervelletto. Attivazioni sovrapposte in queste regioni sono viste in paradigmi che coinvolgono la memoria di lavoro, set-shifting, inibizione della risposta, fluidità e pianificazione. La disfunzione esecutiva può quindi derivare da qualsiasi processo neurologico che coinvolge le loro regioni, le loro connessioni nella sostanza bianca o nei sistemi dei neurotrasmettitori. Il funzionamento esecutivo è anche vulnerabile agli insulti tossico-metabolici che portano a disfunzioni bi-emisferiche diffuse. La corteccia prefrontale dorsolaterale è impegnata durante la pianificazione e la memoria di lavoro. La corteccia prefrontale destra è specializzata per l'auto-monitoraggio e i compiti spaziali, mentre le regioni dell'emisfero sinistro sono impegnate nell'elaborazione verbale. Ad esempio, maggiori deficit nella fluidità verbale rispetto a quella del disegno indicano una maggiore disfunzione frontale sinistra, mentre una maggiore compromissione della fluidità del disegno indica una lesione frontale o parietale destra. Nei compiti di memoria di lavoro, la corteccia prefrontale ventrolaterale è attiva durante il recupero e il mantenimento delle informazioni, mentre le regioni prefrontali dorsolaterali vengono attivate quando è richiesta la manipolazione attiva o l'aggiornamento delle informazioni. L'area motoria supplementare è impegnata durante la selezione della risposta, mentre la corteccia cingolata anteriore gioca un ruolo critico nel rilevamento degli errori. Regioni frontali inferiori (cioè , corteccia prefrontale ventrolaterale e orbitofrontale) possono essere particolarmente critiche per valutare lo spostamento delle contingenze ricompensa-punizione e l'inibizione di risposte inappropriate. Le strutture sottocorticali supportano le funzioni esecutive attraverso i loro ruoli nei circuiti cortico-basali e dei gangli-talamo corticali. 

Assessment

La valutazione clinica dei pazienti con sospetta disfunzione esecutiva dovrebbe seguire i parametri pratici per la valutazione del deterioramento cognitivo, iniziando con una storia completa e un esame neuropsicologico. È possibile che i pazienti o i familiari presentino in modo errato il problema cognitivo come perdita di memoria o scarsa memoria o ancora lentezza nel fare le cose che vengono richieste, distrazione: "è intelligente ma ...." Domande specifiche che ci permettono di comprendere i deficit esecutivi includono domande sulla difficoltà del paziente con la pianificazione o l'organizzazione, problemi con il multitasking, scarsa capacità di giudizio o decisioni, ridotta concentrazione, breve capacità di attenzione, difficoltà con la risoluzione dei problemi, rigidità mentale e impulsività. Non è possibile fornire un elenco completo dei test utili per osservare le F.E., questi variano a seconda dell'età del paziente ed inoltre variano al variare di ciò che vogliamo misurare, fra i test più utilizzati ricordiamo la Torre di Londra, il test di Corsi, le campanelle, la BIA, le scale Wechsler, il Wisconsin Card Sorting Test... Non è possibile fornire un elenco completo per una diagnosi differenziale per la disfunzione esecutiva dato che questa può accompagnare la maggior parte dei  disturbi che hanno un impatto sul sistema nervoso centrale. Per affrontare l'ampia diagnosi differenziale, il clinico deve caratterizzare il coinvolgimento relativo di altri domini cognitivi, sintomi e segni motori, condizioni mediche, neuropsichiatriche e uso di farmaci e sostanze.

Trattamento

Il trattamento dei disturbi disesecutivi deve essere adattato al singolo paziente. Il primo passo è identificare e trattare la condizione sottostante primaria. Le strategie di riabilitazione cognitiva includono la manipolazione ambientale, tecniche compensatorie e interventi diretti riguardanti i domini sopra citati.

Per approfondimenti: b.d.bruni@gmail.com