LA BULIMIA NERVOSA

I disturbi alimentari (DA) sono gravi malattie psichiatriche che si sviluppano tipicamente durante l'adolescenza o la prima età adulta. Questi disturbi sono associati a problematiche sia fisiche che psicologiche che spesso portano a disabilità, angoscia, depressione, ansia ed in alcuni casi anche alla morte. La quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM 5) riconosce otto disturbi dell'alimentazione, inclusa la bulimia nervosa (BN). La bulimia nervosa (BN) è caratterizzata da episodi ricorrenti di abbuffate (ingurgitare una quantità di cibo oggettivamente grande in un lasso di tempo molto breve) con perdita di controllo associata, seguiti da comportamenti compensatori inappropriati (vomito autoindotto, uso improprio di lassativi o diuretici, digiuno, o esercizio fisico eccessivo) il tutto corredato da una sopravvalutazione della forma fisica e del peso corporeo. Nell'edizione corrente del DSM, questi episodi di alimentazione incontrollata e comportamento compensatorio devono verificarsi con una frequenza minima di una volta alla settimana nel corso di 3 mesi. Nel DSM-IV-TR, la frequenza minima di questi episodi di alimentazione incontrollata e comportamento compensatorio era doppia (ovvero, una media di due volte a settimana). Molti studi basati sulla popolazione si sono concentrati su giovani che soddisfano i criteri per un DA senza riferire sui casi che possono avere presentazioni clinicamente significative ma che cadono al di sotto della soglia diagnostica/statistica.. Negli adulti, le stime di prevalenza della BN sono 1%-1,5%, mentre nei giovani (adolescenza-giovani adulti) si arriva al 2,0%. Tuttavia, studi di comunità che hanno valutato il comportamento alimentare inadeguato piuttosto che applicare i rigorosi criteri del DSM hanno riscontrato una prevalenza molto maggiore (14%-22%) rispetto a quelli che applicano i criteri del DSM. Negli Stati Uniti, l'età mediana di insorgenza della BN è piuttosto bassa: 12,4 anni, degli adolescenti con BN, il 41,3% ha riferito di aver avuto comportamenti di autoeliminazione, mentre il resto ha soddisfatto i criteri basati su altri comportamenti compensatori (esercizio fisico eccessivo, digiuno, utilizzo di lassativi e diuretici). La maggior parte dei soggetti che soddisfano i criteri DA soddisfa anche i criteri per un'altra diagnosi da DSM, il più alto tasso di comorbilità (88%) si è verificato negli adolescenti con BN ed AN, con associazioni particolarmente forti con i disturbi dell'umore (49,9%) ed i disturbi d'ansia (66,2%). Particolarmente preoccupante è il livello di tentato suicidio e suicidio in questo gruppo di pazienti, gli adolescenti con bulimia nervosa hanno riportato tassi di suicidio più elevati rispetto agli adulti con BN e tassi più alti rispetto ai giovani con qualsiasi altra diagnosi di disturbo alimentare, quindi una diagnosi di BN è tipicamente associata ad alti tassi di comorbilità e mortalità elevata inoltre, comportamenti di alimentazione incontrollata e di compensazione possono portare a una serie di complicazioni mediche, come squilibrio cardiaco, che può portare ad aritmia o morte, interruzione gastrica, problemi di fertilità... Il vomito autoindotto è il metodo di compensazione più frequentemente utilizzato a cui ricorrono i pazienti con disturbi alimentari per compensare il comportamento di abbuffata e per perdere peso. Le complicanze mediche del vomito autoindotto vengono all'attenzione clinica in vari modi e si manifestano attraverso i risultati degli esami fisici. I pazienti che inducono il vomito spesso lo fanno meccanicamente inserendo le dita nella bocca. Nel tempo, l'introduzione della mano nella bocca provoca traumi ripetitivi e abrasioni cutanee alla mano, con conseguente formazione di callosità sul dorso della mano (segno di Russell). Il dentista di un paziente può essere il primo a vedere i segni di vomito autoindotto. Sono state segnalate diverse anomalie nel cavo orale tra cui erosione dentale, flusso salivare ridotto, ipersensibilità dentale, carie dentale, malattia parodontale e xerostomia (secchezza della bocca). Le erosioni possono essere evidenti già sei mesi dopo l'inizio del regolare vomito autoindotto. La velocità e la gravità delle erosioni possono essere determinate in ultima analisi dalla durata della malattia, dai tipi di cibo consumato, dall'igiene orale, dalla frequenza del vomito e dalla qualità di base della struttura del dente. Ripetuti episodi di vomito possono portare a disidratazione e conseguente sovraregolazione della secrezione dell'aldosterone dalle ghiandole surrenali che determina un aumento dell'assorbimento renale di sodio e bicarbonato e conseguente ritenzione idrica per mitigare la propensione alla disidratazione, ciò si traduce in alcalosi metabolica e bassi valori sierici di potassio. Nel loro insieme, questo fenomeno è indicato come sindrome di Bartter. La disidratazione come conseguenza di ripetuti episodi di vomito può provocare tachicardia sinusale sia a riposo che da sforzo e ipotensione ortostatica. Sebbene i pazienti utilizzino spesso le dita o un oggetto per indurre il vomito, alcuni possono usare uno sciroppo per trattare le ingestioni tossiche acute, i pazienti con bulimia possono abusare di questo farmaco. Il principio attivo degli sciroppi che inducono il vomito è l'emetina che ha una lunga emivita e di conseguenza può accumularsi a livelli tossici con l'ingestione cronica. La tossicità da emetina può provocare danni irreversibili al cuore con conseguente grave insufficienza cardiaca, aritmie e morte cardiaca improvvisa. Sebbene meno comune del vomito autoindotto, l'abuso di lassativi è la seconda modalità di compensazione più comunemente utilizzata nei pazienti con bulimia nervosa, questi agiscono rapidamente e direttamente per stimolare la motilità del colon, producendo un grande volume di diarrea acquosa. Tra le varie classi di lassativi, quelli maggiormente abusati dai pazienti bulimici e quelli associati alla maggior parte delle complicanze mediche sono i lassativi stimolanti. Gli effetti gastrointestinali dell'abuso di lassativi includono melanosi del colon e compromissione funzionale. Con il rischio di complicazioni mediche, è imperativo utilizzare un approccio di equipe multidisciplinare: psichiatra, neuropscihiatra, psicologo, dietologo). Negli adulti con BN, esiste una letteratura sostanziale a supporto della terapia cognitivo comportamentale (CBT) come approccio terapeutico principale, con risultati relativamente buoni per la maggior parte dei soggetti anche se studi dimostrano che  la remissione dai sintomi non è permanente e le "ricadute" sono molto frequenti. Oltre alla CBT, ci sono prove a supporto di altri approcci, come la terapia interpersonale e approcci più recenti, come la terapia cognitivo-affettiva. Nonostante il numero crescente di ricerche per il trattamento di adolescenti ed adulti con AN e BN continuano ad esserci poche evidenze che possono indicare una terapia "valida" rispetto ad un altra. Sono quindi necessarie ulteriori ricerche per migliorare gli approcci terapeutici per i soggetti con bulimia nervosa ed anoressia nervosa. Sebbene includere i caregiver nel trattamento mostri risultati promettenti, ci possono essere modi in cui i sintomi cognitivi possono essere affrontati in modo più sistematico nel contesto dell'approccio familiare al trattamento. È anche possibile che gli approcci basati sulla famiglia possano essere migliorati con tecniche cognitive, come l'auto-monitoraggio.

Per approfondimenti: b.d.bruni@gmail.com

Bibliografia:

Bulimia Nervosa in adolescents: prevalence and treatment challenges, Hail L., Le Grange D., 2018

Bulimia Nervosa – medical complications, Mehler P., Rylander M., 2015